<ご確認ください>
※ご予約に関しましては、お電話のみのご対応となっております。
・大変お問い合わせが多い為、返信が遅くなる場合がございます。
・携帯電話、一部のメールアドレスへは返信できない場合がございます。
・返信が来ない場合や、遅い場合はクリニックの方に直接お電話ください。
・内容によっては、メールや電話ではお答えできない事がございます。

ご相談項目(必須)













お名前(必須)   例)銀座 太郎
ふりがな(必須)   例)ぎんざ いけだ
お問合せ内容(必須)
ご返信用 メールアドレス(必須)   (半角/例:abc@gmail.com)
※迷惑メール防止のためメールの受信設定をしている場合は、あらかじめ設定を解除しておいてください。
確認用 メールアドレス(必須) (確認用)
電話番号(任意)
例:090-1234-5678

お問い合わせ返信時にメールが戻ってきてしまった場合、こちらの電話番号へご連絡させていただく場合がございます。
生年月日(任意)   例:1985年1月26日の場合⇒19850126
性別(任意)

当院での診療歴(任意)

何を見て当院をお知りになられましたか?(任意)







送信確認(必須) 上記送信内容を確認したらチェックを入れてください